Es importante saber que no todo fraude de seguros constituye una acci\u00f3n penal y, a\u00fan cuando as\u00ed fuera, los seguros constituyen una materia muy espec\u00edfica dentro del mundo del conocimiento, que requiere un proceso de aprendizaje dentro de su propia cultura. Incluso la existencia de la Polic\u00eda Judicial y Administrativa no garantiza el \u00e9xito en un proceso de investigaci\u00f3n presuntamente fraudulento en el mundo de los seguros. Las polic\u00edas no est\u00e1n preparadas t\u00e9cnicamente para la investigaci\u00f3n del fraude de seguros, ya que esta materia requiere una especializaci\u00f3n. <\/p>\n
En tal sentido, hay que destacar que \u201ccualquier delito vinculado al lavado de dinero en una compa\u00f1\u00eda de seguros necesariamente ser\u00e1 un fraude a los seguros; pero no todo fraude a los seguros ser\u00e1 legitimaci\u00f3n de capitales\u201d. Entender esto es de capital importancia para quienes trabajan en una Oficial\u00eda de Cumplimiento en una entidad aseguradora; no comprenderlo le conducir\u00eda al fracaso, pues obstaculizar\u00eda la funci\u00f3n normal de la entidad aseguradora y con ello el perjuicio de car\u00e1cter comercial. <\/p>\n
\u00a0<\/p>\n
Diferencias entre seguros y bancos<\/strong><\/p>\n La actividad de los seguros es de naturaleza muy t\u00e9cnica y difiere profundamente de la actividad y naturaleza bancaria, sector al cual ha sido especialmente dirigida las leyes antilavado.<\/p>\n Esta labor (Investigaci\u00f3n de Fraudes de Seguros) trasciende la gesti\u00f3n meramente policiaca, la cual requiere una coordinaci\u00f3n con los entes de prevenci\u00f3n y represi\u00f3n, en raz\u00f3n de su naturaleza, pues es un proceso sumamente t\u00e9cnico como hemos se\u00f1alado y requiere de profesionales especializados para su atenci\u00f3n.<\/p>\n Es importante agregar que jur\u00eddicamente “fraude” significa eludir con perjuicio de un tercero o desconocimiento del derecho ajeno una disposici\u00f3n legal o cl\u00e1usulas de un convenio (1) o contrato independientemente de las implicaciones, que pueden ser de naturaleza civil, comercial, administrativo o penal, seg\u00fan sea el caso.<\/p>\n El \u201cenga\u00f1o puede considerarse como el medio para arribar al fraude, y el fraude como el fin u objeto que uno se propone lograr con el enga\u00f1o. Sin embargo, como el enga\u00f1o y el fraude suelen ir juntos, no hay fraude sin enga\u00f1o, por eso en el lenguaje popular se toman indistintamente el uno por el otro\u201d Este il\u00edcito se considera una defraudaci\u00f3n en la cual \u00e9ste determina un ardid especialmente definido, por medio del cual el agente activo procura inducir a error al sujeto pasivo para que le pague lo no debido, aparentando la existencia de circunstancias, que justificar\u00edan aquel pago. Est\u00e1 situaci\u00f3n es totalmente obvia en aquellos casos en los cuales se ha dado la clara intenci\u00f3n de lavar dinero mediante los seguros.<\/p>\n \u00a0<\/p>\n Tipos de fraude de seguros<\/strong><\/p>\n Ampliando \u00e9ste concepto estrictamente jur\u00eddico y hablando del fraude de seguros espec\u00edficamente, se han separado en dos tipos principalmente, el fraude circunstancial y el fraude doloso, cada uno de ellos tiene su base de conocimiento y experiencia. Es necesario e importante conocer su diferencia, pues a partir de ello el oficial de cumplimiento podr\u00e1 \u201colfatear\u201d con m\u00e1s precisi\u00f3n haciendo su gesti\u00f3n m\u00e1s efectiva y sin perjuicio de la actividad normal de la empresa de seguros.<\/p>\n Fraude Doloso. Es cuando una persona o varias simulan deliberadamente un evento o p\u00e9rdida para procurar una indemnizaci\u00f3n ilegitima del seguro. Por lo general, los individuos que se involucraban en este tipo de il\u00edcitos, actuaban de manera individual, pero actualmente y con mayor frecuencia son grupos del crimen organizado que simulan grandes trampas de las que obtienen millones de d\u00f3lares como ganancias, con el m\u00ednimo de riesgo, en vista de que los fraudes a las compa\u00f1\u00edas de seguros a\u00fan se mantienen entre los delitos poco demostrables, debido a la inexperiencia de los agentes judiciales en este campo (2) y la poca importancia que la sociedad vierte sobre el tema, de ah\u00ed el peligro frente al tema del lavado de activos por medio de los seguros.<\/p>\n Fraude Oportunista o Circunstancial. Lo constituye aquel tipo de hechos en que las personas normalmente honestas incurren en declaraciones falsas e inexactas al denunciar el siniestro, infringiendo normas contractuales principalmente. Muchas veces esto sucede sin perjuicio de incurrir en violaciones de tipo penal, cuando al alterar la realidad de forma y circunstancias del evento con el objetivo de salvar la situaci\u00f3n y lograr la indemnizaci\u00f3n que no le corresponder\u00eda en raz\u00f3n de las autenticas circunstancias, pues est\u00e1n violando el principio de \u201cbuena fe\u201d.<\/p>\n Este tipo de personas normalmente no se involucrar\u00edan en actos de tipo doloso como el descrito en el grupo anterior. Muchos consideran que son acciones que no tienen mayor consecuencia; no obstante, el fraude circunstancial es un delito (3).<\/p>\n Para el oficial de cumplimiento el entendimiento de esta tem\u00e1tica es sumamente valiosa, porque sus esfuerzos los orientar\u00e1 hacia donde est\u00e1 verdaderamente la necesidad; lo normal ser\u00e1, que el lavador de dinero que pretenda utilizar un seguro, necesariamente tendr\u00e1 que materializarlo mediante un reclamo y para eso el proceso del delincuente inicia desde el proceso de aseguramiento, situaci\u00f3n que le da la condici\u00f3n de fraude doloso, seg\u00fan la conceptualizaci\u00f3n tratada anteriormente.<\/p>\n \u00a0<\/p>\n \u00bfQu\u00e9 es el fraude, seg\u00fan las empresas aseguradoras?<\/strong><\/p>\n Ya hemos visto desde el punto de vista jur\u00eddico, lo concerniente al tratamiento que se da al tema que nos ocupa. No obstante; por cuestiones meramente de tecnicismos jur\u00eddicos, existe una gama amplia de reclamos que tramitan diariamente y que podr\u00edan quedar dentro de lo que se denomina \u201cCifra Negra de la Criminolog\u00eda\u201d. <\/p>\n Son todos aquellos casos; que sencillamente no se denuncian como presuntos delitos y de los cuales ni siquiera la compa\u00f1\u00eda de seguros tiene noticia o sospecha, en raz\u00f3n de esa pr\u00e1ctica de \u201cbuena fe\u201d y que definitivamente engrosan la cifra negra de la criminolog\u00eda. Estos casos son estudiados e investigados y por falta de pruebas no se determinan como un fraude, en consecuencia deben indemnizarse. <\/p>\n Debemos tomar en cuenta que algunos casos aunque no dejan de ser un delito, no se demuestran penalmente. Sin embargo, el proceso indemnizatorio se detiene administrativamente, debido a un proceso t\u00e9cnico de investigaci\u00f3n, en el cual la empresa de seguros requiere establecer fehacientemente cualquier irregularidad, no basta una sospecha para no indemnizar ampar\u00e1ndose en las leyes antilavado, si no se determina el dolo o el incumplimiento contractual por parte del aparente infractor, no se puede detener un proceso de indemnizaci\u00f3n. <\/p>\n Esto no significa que el oficial de cumplimiento no realice el reporte a las autoridades correspondientes, pues la investigaci\u00f3n se estar\u00eda abriendo a establecer los movimientos de dinero de ese asegurado en el sistema bancario por las UIFs. <\/p>\n El investigador especialista antifraude orientar\u00e1 sus procesos de investigaci\u00f3n al reclamo particular de manera prioritaria, mientras que el oficial de cumplimiento dirigir\u00e1 sus esfuerzos a definir el perfil transaccional del \u201cindividuo\u201d\u2026 no hablo del \u00e9l como cliente, porque en materia de seguros no necesariamente ser\u00e1 un asegurado el que utilice a una empresa aseguradora para beneficiarse ileg\u00edtimamente. En seguros podr\u00edamos estar ante distintas figuras que podr\u00edan tener relaci\u00f3n con la entidad aseguradora: asegurado, beneficiario, tramitador o apoderado, tercero perjudicado, etc., \u00e9stos por supuesto que podr\u00edan lavar dinero sin ser asegurados, es m\u00e1s muchas veces el asegurado ni siquiera se entera de que su seguro ha sido utilizado para un il\u00edcito. <\/p>\n En el marco del II Seminario Internacional de Fraude en Seguros, realizado bajo el auspicio de la Universidad Externado de Colombia y el Instituto Nacional de Investigaci\u00f3n, Lucha y Prevenci\u00f3n del Fraude (INIF) en Bogot\u00e1 (Colombia) en el a\u00f1o 2005, el expositor se\u00f1or Alejandro Venegas Franco, sostuvo lo siguiente:<\/p>\n \u201c…El fraude, a mi juicio, es principalmente la vulneraci\u00f3n del principio indemnizatorio por procurar indemnizaciones carentes de causa l\u00edcita pero por s\u00ed concomitantes con \u00e1nimo de vejar, postrar, en general, de estrujar o exprimir al asegurador empleando artima\u00f1as o artilugios, mediante la exageraci\u00f3n de las indemnizaciones, la construcci\u00f3n de pruebas, la identificaci\u00f3n de las vulnerabilidades de las compa\u00f1\u00edas, el concurso de peritos valuadores…\u201d<\/em><\/p>\n Por su parte, el se\u00f1or Edgar Henry Ortiz Ricaurte de igual forma refiere lo siguiente:<\/p>\n \u201c\u00bfQu\u00e9 se entiende por fraude? En materia de seguros podemos afirmar que el fraude es el rompimiento del principio b\u00e1sico de la buena fe de ambas partes. Ocurre cuando una persona con conocimiento e intencionalmente oculta, representa o da falsos testimonios para obtener o negar beneficios de compensaci\u00f3n, cobertura de seguros, o quien de alguna manera se beneficia con el enga\u00f1o…\u201d<\/em><\/p>\n As\u00ed las cosas, en nuestra realidad actual con el involucramiento de tema de lavado de activos, el tratamiento preventivo y represivo que debemos dar al tema ha de ampliarse y estudiarse m\u00e1s, pues el riesgo de la flexibilidad, permisividad y excesiva tolerancia, podr\u00eda ser interpretada como una libertad para cometer estos il\u00edcitos una pr\u00e1ctica o medio de vida.<\/p>\n Esta problem\u00e1tica, combinada con la actividad de las drogas en cualquiera de sus modalidades, resulta excesivamente delicada y peligrosa para las empresas de seguros. Normalmente la sociedad no se involucra reportando ni previniendo el tema, pues no lo ve mal y menos a\u00fan como un delito; m\u00e1s bien, se le atribuye a sujetos de gran \u201cdestreza\u201d y \u201cexitosos\u201d.<\/p>\n \u00a0<\/p>\n La importancia de la criminolog\u00eda<\/strong><\/p>\n Todo esto lo que quiere decir es que se requiere de profesionales en Criminolog\u00eda que puedan nadar en el mundo del conocimiento de los seguros, as\u00ed como en el derecho penal y procesos policiales. Ambos sectores son muy distintos y se ha logrado demostrar que combinando ambos mundos de conocimientos, es m\u00e1s factible que la prevenci\u00f3n y el combate del fraude a los seguros tenga mayor \u00e9xito; en consecuencia, la empresa de seguros puede lograr obtener mejores r\u00e9ditos y nunca perder\u00e1 ni un solo d\u00f3lar que invierta en materia de prevenci\u00f3n y combate del fraude a los seguros.<\/p>\n Por su parte, el oficial de cumplimiento de una empresa de seguros ha de acostumbrarse a cambiar su lenguaje, ya no puede hablar de \u201ccuentas\u201d, \u201ctransferencias\u201d, \u201cdep\u00f3sitos\u201d, etc., este es un lenguaje muy particular de las entidades bancarias, no de las compa\u00f1\u00edas de seguros. El lenguaje y formas de negocio en las empresas aseguradoras es distinto, hablamos de \u201criesgos de seguros\u201d, de \u201cinter\u00e9s asegurable\u201d, de \u201caseguramientos\u201d, de \u201cp\u00f3lizas\u201d, de \u201creclamos\u201d, de \u201cindemnizaciones\u201d, etc.<\/p>\n Existen una innumerable variedad de seguros que responden a distintas necesidades, seg\u00fan sea el lugar, personas, tipo de comercio y tipo de desarrollo de esa poblaci\u00f3n. En virtud de ello las compa\u00f1\u00edas de seguros conformar\u00e1n las p\u00f3lizas que oferten de acuerdo a esa realidad. Algunos seguros ser\u00e1n de mayor riesgo para la legitimaci\u00f3n y otros ser\u00edan un fracaso para el delincuente en el sentido de procurar obtener beneficio econ\u00f3mico importante o cuantioso.<\/p>\n Aplicar de manera excesivamente rigurosa una norma hecha para entidades bancarias en seguros solidarios no tiene mucho sentido, en todo caso la forma de evaluar a un cliente de seguros, ser\u00e1 en funci\u00f3n de su \u00edndice de siniestralidad, no de la cantidad de movimientos o montos que mueva en su cuenta, pues no se abren cuentas al estilo de los bancos en una compa\u00f1\u00eda de seguros, en ella se suscriben o cancelan contratos de seguros (p\u00f3lizas).<\/p>\n Toda entidad de seguros requiere hacer una evaluaci\u00f3n y clasificaci\u00f3n de sus productos de cara al riesgo de legitimaci\u00f3n, el cual no debe confundirse con el riesgo del bien objeto del seguro y es por lo anterior, que una compa\u00f1\u00eda de seguros requiere en su Oficial\u00eda de Cumplimiento, a un profesional experto en investigaci\u00f3n de fraude de seguros, preferiblemente crimin\u00f3logo y por supuesto reforzarse con los t\u00edpicos profesionales del mundo del cumplimiento, seg\u00fan lo definen las leyes, reglamentos y normativas especiales, las cuales hacen la advertencia de que \u00e9ste personal debe responder a la naturaleza del negocio obligado.<\/p>\n \u00bfC\u00f3mo entender \u00e9sta particular y especial labor del oficial de cumplimiento en la atenci\u00f3n del lavado de dinero y el fraude a los seguros? Definitivamente es un tema que exige mayor atenci\u00f3n de muchos actores; tales como universidades, legisladores, polic\u00edas, autoridad judicial y otros. No puedo dejar de lado la gesti\u00f3n supervisora de las Superintendencias de Seguros y Compa\u00f1\u00edas de Seguros, que junto a sus fuerzas de ventas a\u00fan est\u00e1n tratando de digerir este mundo que les era ajeno y desconocido.<\/p>\n ——————————————————-<\/p>\n (1) Guillermo Cabanelas, Diccionario Enciclop\u00e9dico de Derecho Usual, t.iv. 17 ed, Buenos Aires, Argentina, Edit. Heliasta, 1981, p. 108. <\/p>\n (2) Granados R\u00edos, Edwin. An\u00e1lisis de los Criterios de Selecci\u00f3n de Reclamos para la Investigaci\u00f3n del Fraude con el Seguro Voluntario de Autom\u00f3viles en el I.N.S. en el periodo de 2005 al 2007<\/p>\n (3) Granados R\u00edos, Edwin. An\u00e1lisis de los Criterios de Selecci\u00f3n de Reclamos para la Investigaci\u00f3n del Fraude con el Seguro Voluntario de Autom\u00f3viles en el I.N.S. en el periodo de 2005 al 2007<\/p>\n ——————————————————<\/p>\n *Nota:<\/strong> Edwin Granados R\u00edos es Crimin\u00f3logo y se desempe\u00f1a como oficial de cumplimiento suplente del Instituto Nacional de Seguros de Costa Rica.<\/p>\n \u00a0<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Es importante saber que no todo fraude de seguros constituye una acci\u00f3n penal y, a\u00fan cuando as\u00ed fuera, los seguros […]<\/p>\n","protected":false},"featured_media":0,"template":"","categoria_de_base_de_conocimient":[299],"etiqueta_de_base_de_conocimiento":[],"categoria_multimedia":[],"class_list":["post-4359","articulos","type-articulos","status-publish","hentry","categoria_de_base_de_conocimient-articulos-y-mas-informacion"],"yoast_head":"\n
En general el fraude mediante seguro se produce cuando el propio asegurado ha procurado intencionadamente la ocurrencia del siniestro o exagerado sus consecuencias con \u00e1nimo de conseguir un enriquecimiento il\u00edcito a trav\u00e9s de la indemnizaci\u00f3n que se espera lograr de la aseguradora.<\/p>\n